Comune di CARRE' ( VI )
DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ ALLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI
Il/La sottoscritta 			sesso  
Nat_ il  				 a                                
Nazionalità 				codice fiscale 
Residente in via 
36010 CARRE' Prov. VI
AUSL di appartenenza ULSS N° 7 – PEDEMONTANA (REGIONE VENETO)
Dichiaro la mia volontà alla donazione di organi e tessuti dopo la morte a scopo di trapianto.
SI   Firma ___________________________________________
NO Firma ___________________________________________
FIRMA _____________________________
LUOGO E DATA

In relazione all’acquisizione da parte di questo ufficio della dichiarazione di volontà in merito alla donazione degli organi e tessuti, secondo quanto previsto dall’art. 3, comma 8 bis, L.26 febbraio 2010 n.25, La informiamo di quanto segue:
•	La raccolta e il trattamento del dato avverrà, nel rispetto del D.Lgs.n. 196/2003, per gli scopi e le finalità previste 1 aprile 1999 n.91 (“Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e tessuti”, pubblicato in G.U. 15 aprile 1999 n.87) e dal D.M. 8 aprile 2000 (“Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti, attuativo delle prescrizioni relative alla dichiarazione di volontà dei cittadini sulla donazione di organi a scopo di trapianto”, pubblicato in G.U. 15 aprile 2000 n.89).
•	Il dato relativo alla dichiarazione di volontà verrà custodito su archivi cartacei e informatici, nel rispetto delle norme di sicurezza previste dalle norme vigenti, e sarà reso disponibile per via telematica ai Centri di coordinamento regionali e al Centro Nazionale per i Trapianti per le esclusive finalità di cui alla legge 1 aprile 1999 n.91.
•	L’eventuale modifica della decisione presa in questa sede potrà avvenire al rinnovo della Carta di Identità o presso l’Ufficio preposto della ASL di appartenenza o al rinnovo della Carta di Identità.
•	Il titolare del trattamento è il Comune di CARRE' ( VI ).
•	Il responsabile del trattamento è il Comune di CARRE' ( VI ) –Dr. Luigi Alfidi
FIRMA _____________________________
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RISERVATO ALL’UFFICIO ANAGRAFE DEL COMUNE DI CARRE' ( VI )
Operatore: 
Il dichiarante è stato riconosciuto tramite ______________________________________
Timbro e firma ______________________________________
Luogo e data _________________________________________